Name:	     	
Vorname:	     	
Geschlecht:	weiblich 	männlich	
Geburtsdatum:	     	
Geburtsort:	     	
Staatsangehörigkeit:	     	
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PLZ, Wohnort:	     	
Matrikel-Nr.:	     	

Antrag auf Aufnahme in die Promotionsliste

Sehr geehrter Herr Dekan,

hiermit bitte ich um Anerkennung meines erworbenen Abschlusses
     
(z.B. Diplom, Master etc.)

der Universität/Hochschule      
	(Institution, Land)

vom       als Zulassungsvoraussetzung zur Promotion für das
	(Datum)

Fachgebiet      

zum 	 Dr. med.
	 Dr. med. dent.
	 Dr. rer. med. bzw. PhD 	(bei PhD Dissertation und Kolloquium in englischer Sprache)
	 Dr. rer. nat. bzw. PhD 	(bei PhD Dissertation und Kolloquium in englischer Sprache)
	 MD/PhD

gemäß der Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät
und um Aufnahme in die Promotionsliste der Medizinischen Fakultät.

Ich beantrage, die Doktorarbeit in Englisch abfassen zu dürfen:  ja /  nein

Erklärung gem. § 7 Abs. 1 Nr. 3 Promotionsordnung

Hiermit versichere ich, dass ich mich bisher keiner Doktorprüfung unterzogen habe.

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Ort, Datum	Unterschrift