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Geschlecht:	weiblich	männlich	
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Antrag auf Aufnahme in die Promotionsliste

Sehr geehrter Herr Dekan,

hiermit bitte ich um Aufnahme in die Promotionsliste der Medizinischen Fakultät.

Gemäß der Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät beantrage ich die Verleihung des Grades
	Dr. med.
	Dr. med. dent.
	Dr. rer. med. bzw. PhD 	(bei PhD Dissertation und Kolloquium in englischer Sprache)
 	Dr. rer. nat. bzw. PhD 	(bei PhD Dissertation und Kolloquium in englischer Sprache)
	MD/PhD

Ich beantrage, die Doktorarbeit in Englisch abfassen zu dürfen:  ja /  nein

Erklärung gem. § 7 Abs. 1 Nr. 3 Promotionsordnung

Hiermit versichere ich, dass ich mich bisher keiner Doktorprüfung unterzogen habe.

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Ort, Datum	Unterschrift	

Anlagen